7. Santé et hôpital : refonte complète

Principe directeur : le déficit de la Sécu n'est pas le problème

La Sécurité sociale n'a pas vocation à être excédentaire coûte que coûte. Elle existe pour couvrir des besoins de santé. Ce programme assume qu'un déficit plus élevé est un choix acceptable s'il finance des besoins réels. Il refuse toute mesure qui ferait porter l'ajustement sur les patients : franchises, déremboursements, ticket modérateur renforcé. Si un soin coûte plus cher, ce coût est porté par la Sécu, pas transféré vers les ménages.

Ce principe interdit explicitement : qu'un médecin arbitre un soin en fonction de son coût pour la Sécu ; qu'un arrêt de travail soit refusé pour des raisons comptables ; tout désengagement de l'Assurance maladie compensé par une hausse des cotisations mutuelle, sous quelque forme que ce soit.

Sécu à 90 % : chiffrage

• Modèle : régime local Alsace-Moselle, existant, qui rembourse 90 % au lieu de 70 %. Environ 2,2 millions d'assurés y adhèrent. Le taux de recours est identique aux autres régions. Le modèle est validé empiriquement depuis 80 ans.
• Financement : cotisation salariale supplémentaire de 1,5 % sur la masse salariale nationale (~900 Md€). Recette : +13,5 Md€/an.
• Surcoût de remboursement estimé : +30 Md€/an (extension du taux à l'ensemble des assurés).
• Déficit résiduel : 16,5 Md€/an, assumé par la Sécurité sociale.
• Effet indirect pour les ménages : la quasi-disparition de l'utilité des mutuelles santé complémentaires représente une économie de l'ordre de 24 Md€/an sur les primes payées par les ménages et les employeurs. Le gain net pour les ménages est positif, même en incluant la hausse de cotisation salariale.
• Source : DREES dépenses de santé 2024, régime local Alsace-Moselle CRAV.

Déserts médicaux : prime d'installation et IPA

30 % de la population vit dans un désert médical (Académie de médecine, 2023). 87 % du territoire est considéré en tension. 6,7 millions de Français n'ont pas de médecin traitant (2024).

• Prime d'installation : 50 000 € pour tout médecin s'installant en zone sous-dotée pour 5 ans minimum. Versée en 3 tranches : 10 000 € à l'installation, 20 000 € à 3 ans, 20 000 € à 5 ans.
• IPA : recrutement massif d'infirmiers en pratique avancée. En zone sous-dotée, droit de prescription élargi permettant de couvrir les actes de premier recours sans consultation médicale préalable.
• CPTS : une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé par bassin de vie, avec moyens humains et financiers dédiés. Pas un dispositif volontaire et sous-doté comme aujourd'hui.
• Coût estimé : 30 M€/an pour les primes (600 installations/an) + masse salariale IPA supplémentaires (~3 000 ETP). Source : cartographie zones sous-dotées, DREES 2024.

Fin du service sanitaire obligatoire

Le service sanitaire de 2 ans est supprimé. Il ne résout pas structurellement le problème des déserts et crée une distorsion dans les parcours de formation. Il est remplacé par la prime d'installation ci-dessus, qui cible l'installation durable plutôt que le passage obligatoire.

Comparatif international : déserts médicaux et couverture santé

Sources : OCDE Health at a Glance 2023, DREES 2024, WHO European Health Report 2023. Délais MG : IPSOS / Assurance Maladie comparatifs 2022.

Gouvernance hospitalière : les médecins dirigent

La double gouvernance actuelle (directeur administratif vs président de CME) est supprimée. Un hôpital est un établissement de soins, pas une administration. Les médecins dirigent leur hôpital. La CME devient l'organe décisionnaire, assistée d'une direction administrative qui rend compte aux médecins, et non l'inverse.

• Le président de la Commission Médicale d'Établissement (CME) devient le directeur de l'établissement. Il est élu par ses pairs pour un mandat de 4 ans renouvelable une fois.
• Une direction administrative de gestion (RH, logistique, finances) rend compte à la CME. Elle n'a pas de pouvoir décisionnel sur les choix médicaux ou organisationnels.
• Suppression des strates de contrôle ARS sur la gouvernance interne des établissements. Les ARS gardent leur rôle de cap de santé publique et de répartition territoriale.
• 1 cadre de santé par service. Pas de mutualisation entre services.
• En service hospitalier : 1 médecin ou 1 IPA = 1 secrétaire médical dédié. Le médecin sélectionne son secrétaire. C'est la règle, pas l'exception.

Surcouches administratives : chiffrage

• Base : +10 000 postes administratifs créés dans les hôpitaux publics entre 2018 et 2021 (Cour des comptes, seule donnée officielle disponible).
• Coût moyen chargé par poste (FPH, catégorie admin) : environ 54 000 €/an charges comprises.
• Suppression de 60 % de ces postes (6 000), le reste absorbé par simplification et outils numériques : économie estimée à 0,32 Md€/an.
• Cette économie ne couvre pas la gouvernance ARS plus large, non chiffrée faute de données fiables.

Interopérabilité numérique

Fin des silos logiciels propriétaires incompatibles. Déploiement d'une plateforme d'interopérabilité permettant le transfert des dossiers médicaux entre tous les établissements et tous les praticiens libéraux, sans ressaisie. Chaque acteur conserve son logiciel métier : c'est la couche d'échange qui est standardisée, pas l'outil de travail quotidien.

• Médecins et IPA : accès complet au dossier patient partagé.
• Autres professionnels de santé (infirmiers, kinés, pharmaciens, orthophonistes, sages-femmes) : accès à des versions dédiées à leur métier, avec les informations pertinentes pour leur exercice.
• Standard retenu : HL7 FHIR (norme internationale d'interopérabilité en santé), déjà adopté par l'Espace Numérique de Santé (ENS). La plateforme s'appuie sur Mon Espace Santé, à consolider et rendre obligatoire plutôt qu'à reconstruire à zéro.
• Cybersécurité : standards ANSSI niveau HDS renforcé. Maintenance sécurité 24h/24. Correction des failles sous 48h maximum.

Études de santé : tronc commun et réforme des filières

Numerus apertus et flux de médecins : conséquence directe

La suppression du numerus apertus (loi Neuder, juin 2025) lève le principal verrou quantitatif sur le nombre d'étudiants en médecine. Les facultés fixent désormais librement leurs capacités d'accueil. Conséquence mécanique : le nombre d'étudiants arrivant en fin d'externat (bac+6, entrée en internat) va progresser dans les années 2028-2032.

• Ce flux croissant de futurs internes est une opportunité : il permet d'augmenter le nombre de postes ouverts dans des spécialités aujourd'hui sous-dotées (médecine générale, médecine du travail, psychiatrie, gériatrie, médecine palliative) sans sacrifier les autres.
• Condition nécessaire : que les spécialités sous-dotées deviennent attractives avant que ces cohortes arrivent en choix d'internat. Sans levier d'attractivité, le surplus de médecins formés choisira les mêmes spécialités qu'aujourd'hui (dermatologie, radiologie, ophtalmologie).

Stages obligatoires pendant l'externat : rendre attractives les spécialités désertées

L'attractivité d'une spécialité se construit pendant l'externat, pas au moment du choix d'internat. Un étudiant qui n'a jamais mis les pieds en médecine du travail, en gériatrie ou en médecine palliative ne choisira pas ces filières, quels que soient les arguments financiers présentés après coup.

Décision retenue : stages obligatoires en externat dans les spécialités en déficit chronique d'attractivité.

• Gériatrie : 1 stage obligatoire en 2e cycle (4e ou 5e année). La France vieillit : 20 % de la population aura plus de 65 ans en 2030. 900 postes de gériatres sont vacants aujourd'hui.
• Médecine du travail : 1 stage obligatoire en 2e cycle. Impossible de reconstruire une filière de 8 000 médecins sans que les étudiants la découvrent d'abord.
• Médecine palliative : 1 stage obligatoire en 2e cycle, cohérent avec la création de la spécialité et l'objectif de 400 USP.
• Psychiatrie : déjà présente dans l'externat dans certaines facultés, à rendre universellement obligatoire. 1 500 postes de psychiatres vacants en 2024 (CNG).
• Médecine générale ambulatoire : stage obligatoire chez un MSU (maître de stage universitaire) en 4e ou 5e année. Actuellement facultatif dans plusieurs facultés. Sans ce stage, les étudiants n'ont aucune représentation réelle de ce qu'est l'exercice libéral de ville.

Internat de médecine générale : maquette révisée

L'internat MG est ramené à 2 ans. La maquette est entièrement revue.

Rémunération des soignants

• Stages payés au SMIC dès la 2e année de tronc commun.
• Interne : +30 % sur la grille actuelle (actuellement 1 600 à 2 150 €/mois net selon l'année, hors gardes).
• Praticien hospitalier (PH) : +10 % sur la grille actuelle (de l'ordre de 5 000 à 11 000 €/mois brut selon échelon post-Ségur).
• Tous les personnels FPH hors médical : +10 %. Coût : environ 6,4 Md€/an (base : 1,116 million EQTP, salaire net moyen ~2 593 €/mois hors médical, coût complet employeur). Source : INSEE-Drees 2024.
• Professionnels de santé libéraux : +10 % sur les tarifs de consultation. Coût : 5,5 à 6 Md€/an. Valeur retenue : 5,8 Md€/an. Base : part honoraires dans l'ONDAM soins de ville (estimation 55-60 Md€/an sur 111,6 Md€ ONDAM ville 2025).
• Mécanisme d'indexation annuelle : au-delà de la revalorisation initiale, les tarifs évoluent chaque année selon l'inflation constatée sur la période du 1er juillet au 30 juin précédent. Ce mécanisme est à créer (aucune clause d'indexation automatique n'existe aujourd'hui dans la convention médicale).

Éducation thérapeutique du patient (ETP) : programme de santé publique

L'ETP n'est pas une formation des soignants. C'est un programme de santé publique destiné aux patients, notamment chroniques. Un patient qui comprend sa maladie se soigne mieux, consulte mieux, respecte mieux ses traitements. C'est un investissement en prévention, pas une dépense de soins.

• Nouveau métier créé, distinct du médecin : référent ETP, dédié aux programmes d'accompagnement des patients chroniques.
• 5 référents ETP par hôpital public (1 330 hôpitaux x 5 = 6 650 postes) + 1 par maison de santé pluriprofessionnelle (2 981 MSP x 1 = 2 981 postes) = 9 631 postes au total.
• Mission : ateliers collectifs, rendez-vous individuels de réponse aux questions, production de programmes complets (fiches, vidéos, supports consultables en ligne).
• Coût chargé : 65 000 €/an par poste (catégorie A, niveau coordinateur). Total : 0,63 Md€/an. Postes déployés sur 5 ans.
• Plan uniformisé au niveau national, mis fin aux initiatives locales dispersées et inégales selon le territoire.

Prévention : éducation, pas morale

Les campagnes de santé publique cessent de culpabiliser les citoyens. L'État ne montre pas du doigt. L'approche est éducative : on explique, on illustre, on donne les outils de compréhension. Le changement de comportement durable passe par la compréhension, pas par la honte.

• Dépistage ciblé, pas systématique : le dépistage universel n'est pas toujours la meilleure stratégie (des études sur le dépistage colorectal montrent des bénéfices nets inférieurs aux projections initiales). Les ressources sont concentrées sur le dépistage des personnes à risques identifiés. En contrepartie, les signes d'alerte des principales pathologies (cancers, maladies cardiovasculaires, diabète) sont enseignés systématiquement dès le lycée et intégrés aux programmes ETP.
• IDE scolaires avec prérogatives relevées : les infirmiers scolaires sont les premiers acteurs de santé en milieu scolaire. Leurs prérogatives sont étendues : primo-consultation, orientation, suivi des maladies chroniques déclarées, prescription de certains actes de premier recours. Un médecin scolaire de référence par secteur assure la supervision sans être présent à temps plein dans chaque établissement.
• Santé environnementale : développement de la recherche sur les perturbateurs endocriniens, pesticides et pollution intérieure comme facteurs de maladies chroniques. Articulation avec la section 16 (écologie) et 19 (recherche). Les résultats des études épidémiologiques sur les expositions environnementales sont rendus publics et accessibles sans intermédiaire industriel.

Médecine du travail : reconstruction d'une filière en crise

400 médecins du travail actifs en 2023 contre 7 000 dans les années 1990. La filière est en voie d'extinction. Pendant ce temps, les troubles musculo-squelettiques (TMS) représentent 88 % des maladies professionnelles reconnues.

• Formation de 800 médecins du travail par an pendant 10 ans, via l'EDN (Épreuves Dématérialisées Nationales) et les ECOS (Épreuves Cliniques Objectives et Structurées). Objectif : remonter à 8 000 médecins du travail en exercice d'ici 2035.
• Augmentation des capacités de formation dans les facultés de médecine (postes d'internat en médecine du travail). C'est un levier d'action immédiat, contrairement à la création d'une nouvelle filière.
• Revalorisation du statut et de la rémunération des médecins du travail (aujourd'hui moins attractifs que les autres spécialités hospitalières ou libérales).

Autres filières : durées proposées

• Sage-femme : 3 ans après le tronc commun de 2 ans (5 ans au total). Maintien d'une formation longue justifiée par la responsabilité médicale de la filière.
• MKDE : 2 ans de tronc commun + 1 an de spécialisation = 3 ans.
• Orthophonie : 2 ans de tronc commun + 2 ans de spécialisation = 4 ans (contre 5 ans de cursus dédié CFUO actuel).
• Infirmier spécialisé (IADE, IBODE, puéricultrice) : 1 an supplémentaire après le diplôme de base.
• IPA (Infirmier en Pratique Avancée) : maintien du cursus actuel (master 2 ans après diplôme IDE).

Soins palliatifs : construction d'unités, spécialité déployée

La France dispose de 170 Unités de Soins Palliatifs (USP) pour environ 700 000 décès annuels. Plus de 50 % des personnes en fin de vie n'ont pas accès à des soins palliatifs adaptés. Ce retard est documenté depuis 20 ans et a donné lieu à des rapports sans financement suffisant.

• Construction d'unités : toute agglomération de plus de 50 000 habitants disposant d'un hôpital d'au moins 300 lits doit comporter une USP dans les 5 ans. Objectif : passer de 170 à 400 USP d'ici 2032.
• Spécialité "médecine palliative" : déployée et reconnue pour tous les acteurs de santé, pas uniquement les médecins. Infirmiers, aides-soignants, psychologues, assistantes sociales hospitalières : tous reçoivent une formation aux soins palliatifs. Ce n'est pas une spécialité réservée, c'est une compétence transversale obligatoire.
• Articulation avec le suicide assisté (voir ci-dessous) : les soins palliatifs et le suicide assisté ne sont pas des alternatives opposées. Les deux doivent coexister, pour que le choix soit réel et non contraint par l'absence d'alternative.

Fin de vie : autorisation du suicide assisté

• Droit actuel (loi Claeys-Leonetti, 2016) : sédation profonde et continue jusqu'au décès possible pour un patient en phase terminale. Un projet de loi sur "l'aide à mourir" était en cours fin 2025 ; son statut législatif exact est à vérifier avant toute communication.
• Décision retenue : autorisation du suicide assisté lorsque l'état physique du patient ne peut être résolu par la médecine (souffrance réfractaire ou pronostic vital engagé à court ou moyen terme).
• Procédure de confirmation : 3 confirmations du patient sur 3 jours consécutifs, puis 3 confirmations le jour même de l'acte. Avis préalable d'un collège médical constatant l'impasse thérapeutique, sur le modèle des dispositifs belge et néerlandais et de la collégialité déjà pratiquée pour les décisions de sédation profonde.
• Impact budgétaire : marginal à l'échelle du système (les dispositifs équivalents en Belgique et aux Pays-Bas représentent environ 2 à 3 % des décès annuels).

Santé bucco-dentaire

Le 100 % Santé en dentaire (2019) a corrigé une partie du problème du reste à charge sur un panier de soins limité. Ce programme maintient le dispositif et l'étend progressivement. Les mutuelles y trouvent leur rôle naturel : couvrir les soins hors panier 100 % Santé. Ce n'est pas leur disparition, c'est leur recentrage.

• Extension progressive du panier 100 % Santé aux prothèses et appareillages non encore couverts, sur 5 ans.
• Dentiste scolaire obligatoire : bilan bucco-dentaire à 6, 12 et 15 ans pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie, sans reste à charge.

Médicaments et pénuries : relocalisation européenne

4 500 signalements de ruptures d'approvisionnement en 2023, contre 868 en 2018. La dépendance vis-à-vis de l'Asie (principalement l'Inde et la Chine) pour les principes actifs de molécules essentielles est un risque de sécurité nationale.

• Relocalisation de la production des molécules essentielles (liste ANSM) en Europe, via une coordination au niveau de l'UE et des incitations à l'investissement industriel en France. Articulation avec la section 18 (relocalisation industrielle).
• Constitution de stocks stratégiques nationaux pour les 50 molécules les plus en tension, gérés par l'ANSM.
• Transparence sur la chaîne d'approvisionnement : publication obligatoire par les laboratoires des pays de fabrication des principes actifs, sous peine de suspension de remboursement.

Greffes et dons d'organes

Environ 500 personnes meurent chaque année en France en attente d'une greffe. La liste d'attente compte en permanence 25 000 à 28 000 personnes pour environ 6 000 greffes réalisées par an.

• Ouverture à l'international : harmonisation avec les réseaux européens de partage d'organes (Eurotransplant, France-Transplant). Extension des accords bilatéraux au-delà de l'Europe pour les greffons compatibles non utilisables localement.
• Recherche : investissement dans les organoïdes (tissus cultivés en laboratoire à partir de cellules souches du patient), les biomatériaux d'échafaudage, et les prothèses mécaniques (coeur artificiel, rein artificiel portatif). Articulation avec la section 19 (recherche). Ces technologies ne remplaceront pas les greffes à court terme, mais constituent le seul horizon de résolution structurelle du problème de pénurie de donneurs.

Santé des femmes

• Endométriose : 1 femme sur 10 concernée, délai de diagnostic moyen de 7 ans en France. Objectif : ramener ce délai à moins de 2 ans via la formation des généralistes à la reconnaissance des signes d'alerte et la création de filières spécialisées dans chaque CHU.
• Contraception : maintien et extension du remboursement à 100 % pour toutes les méthodes contraceptives, sans limite d'âge (actuellement limitée à 26 ans pour les consultations et pilules de marque).
• Ménopause : formation des généralistes à la prise en charge du syndrome climatérique et accès au traitement hormonal de substitution (THS) sans délai ni orientation systématique vers un spécialiste quand le cas est simple.

Aidants : reconnaissance et droits

11 millions d'aidants en France s'occupent d'un proche dépendant ou handicapé. Ils économisent au système de santé et médico-social plusieurs dizaines de milliards d'euros par an. Ils sont épuisés, pas reconnus, et sans filet de sécurité.

• Rémunération : tout aidant qui cesse ou réduit son activité professionnelle pour s'occuper d'un proche perçoit une allocation égale à 100 % du SMIC brut, versée par la Sécurité sociale. Condition : la personne aidée ouvre droit à l'APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie), la PCH (Prestation de Compensation du Handicap) ou une reconnaissance MDPH.
• Droits à la retraite : les trimestres d'aidance sont validés au titre de la retraite comme des trimestres d'activité.
• Droit au repos : relève garantie par des structures spécialisées (hébergement temporaire, accueil de jour). Le financement de la relève est pris en charge par la Sécurité sociale et les Conseils départementaux. L'aidant peut prendre jusqu'à 8 semaines de repos par an sans perte d'allocation.
• Soutien psychologique : accès sans délai ni reste à charge à un soutien psychologique dédié pour l'aidant.

Handicap physique

• Prothèses et appareillages : amélioration du remboursement des solutions prothétiques, notamment les prothèses actives et myoélectriques aujourd'hui très peu remboursées malgré leur efficacité documentée. Objectif : supprimer le reste à charge sur toutes les prothèses fonctionnelles dans les 5 ans.
• Accès aux soins spécialisés sans délai : les personnes reconnues handicapées par la MDPH accèdent aux médecins spécialisés pertinents (MPR, neurologie, chirurgie orthopédique) via une filière dédiée, sans attente du circuit commun.
• Encadrement psychologique : soutien psychologique sans reste à charge pour la personne atteinte ET pour ses aidants (voir section aidants ci-dessus). La reconnaissance du handicap par la MDPH ouvre automatiquement le droit à ce soutien.

Bilan financier de la section santé